Диетология ранних этапов развития. Возможности практической реализации.

Статья посвящена анализу современного состояния вопроса по влиянию питания на формирование здоровья в ранние периоды развития ребенка. Сравниваются различные возможности оптимизации питания плода и ребенка, вскармливаемого грудным молоком.

Автор: О.А. Маталыгина
кандидат медицинских наук, доцент Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Конец ХІХ и начало ХХ века ознаменовались очень важным этапом в развитии науки о питании — открытием сложной организации пищи и формированием представлений об основном назначении питания – сохранении молекулярного состава организма. Не удивительно поэтому, что одной из самых смелых и романтических идей того времени стала идея создания искусственных продуктов («идеальной пищи»), обладающих всеми необходимыми для жизни свойствами. Эталоном «правильной» пищи представлялась смесь веществ, подобранных таким образом, что они наилучшим образом обеспечивали химическое равновесие в организме.

Однако изучение механизмов усвоения пищи, которые живая природа отобрала и усовершенствовала в ходе своего развития, со всей очевидностью убеждало, что человек приспособлен не к пищевым веществам, а к пище как таковой. Становилось все более ясно, что питание оказывает на организм несравненно более широкое влияние и поэтому должно подаваться в той форме, которая соответствует эволюционным особенностям этого организма [1]. Взгляд на питание стал быстро расширяться и выходить за рамки представлений о нем, как о простом снабжении организма строительным материалом и энергией. Начало формироваться новое осознание причинно-следственных взаимоотношений в системе «питание – здоровье».

Особенный интерес возник к присутствующим в пище биологически активным веществам, которые не вмешиваются в обмен энергии, процессы роста и развития, но при регулярном использовании сдерживают старение, дегенеративные и опухолевые процессы. Выявилась роль многих фитосоединений в снижении риска хронических заболеваний, в частности, сердечнососудистых, онкологических и сахарного диабета, в связи с чем, они стали обозначаться как хемопротекторы и хемопревенторы.

Неожиданные и поразительные результаты дало встречное изучение причин возникновения болезней с наследственной природой, предпринятое молекулярной генетикой и нутрициологией. Оказалось, что пищевые вещества могут взаимодействовать с генами через специфические ядерные или цитоплазматические рецепторы и влиять на реализацию информации, записанную в ДНК. При определенных условиях они способны вызывать расстройства генетической программы развития. Со временем накопилось огромное количество убедительных доказательств связи врожденных уродств с недостаточным или избыточным потреблением беременной женщиной отдельных пищевых веществ. В настоящее время под пристальным вниманием исследователей находятся минорные, не пищевые компоненты пищи — биофлаваноиды, изофлавоны, индолы, полифенольные соединения, также способные регулировать активность генов. В списки пищевых веществ, влияющих на гены и способных таким образом исказить ход развития плода, включены почти все витамины и витаминоподобные вещества, растительные гормоны, минералы и микроэлементы (хром, селен, никель и др.).

Параллельное изучение питания и физиологии развития ребенка привело к однозначному выводу — каждый этап развития требует особенного подбора питания. Развитие ребенка – это цепь последовательных физиологических событий, совершающихся непрерывно и в строго установленном порядке. Набор пищевых веществ, их количественные взаимоотношения, форма подачи пищи – все должно соответствовать текущим особенностям обмена веществ, степени зрелости ферментов, иммунитета и других физиологических показателей. Ни одно из возникших несоответствий не будет проигнорировано организмом. Так если в организм своевременно не поступит достаточное количество подходящего строительного материала, то клетки начнут использовать неподходящие, но похожие по химическим свойствам, вещества. Итогом такой подмены станет формирование тканей с ухудшенными свойствами. Если оно будет продолжаться достаточно долго, то неизменно приведет к долговременному, а чаще пожизненному, ухудшению здоровья.

Замечена, описана и стала фактом особенная важность соответствия характера питания морфофункциональным особенностям развития в те периоды детства, когда ребенок активно прирастает. Любая степень пищевой недостаточности в эти моменты жизни отнимает возможность полного раскрытия физиологического потенциала. Наверстать упущенное позже не удастся. К периоду наиболее высокой чувствительности к качеству питания относится внутриутробный этап развития, в пределах которого существуют еще и так называемые «окна сенситивности». Именно в них в результате неоптимального обеспечения микронутриентами формируется основная масса врожденных пороков развития – до 60-70%. Неадекватность питания на ранних этапах развития, даже если она не вызывает анатомические изменения, способна приводить к нарушению клеточных делений и дифференцировки. Возникающие при этом минимальные диспластические или функциональные изменения могут выявляться в самые разные сроки жизни. Особенно чувствительна к дефицитам пищевых веществ (полиненасыщенных жирных кислот, таурина, холина и др.) в эти периоды центральная нервная система.

Все эти и подобные им фундаментальные научные открытия привели к коренному переосмыслению значения питания для ребенка. Около 13 лет назад проф. И.М. Воронцовым было положено начало новому, относительно автономному направлению педиатрии – «диетологии развития». [2]. Сутью этого особенного раздела нутрициологии является представление о том, что питание ребенка влияет на успешность (или неуспешность) функционирования организма в течение всей последующей жизни. Заложенные в человеке возможности здоровья могут раскрыться только при оптимальном питании. Плохое питание в самые интенсивные периоды роста – внутриутробный и первый год жизни обязательно имеет длительные последствия. Даже относительно умеренные его дефекты приводят к ухудшению качества иммунитета, зрения, памяти, устойчивости к стрессам, показателям физического развития, репродуктивным способностям и многим другим нарушениям здоровья. С каждым годом всё убедительнее звучат доказательства связи хронических заболеваний взрослых с особенностями их питания в раннем детстве.

Из всего выше сказанного вытекает, что самая эффективная профилактика многих предстоящих болезней связана с оптимизацией питания матерей в период становления взаимоотношений между матерью и ребенком, названный «диадным». Это взаимодействие начинается с того, что перед беременностью женский организм формирует депо пищевых веществ и энергии. С началом бере­менности устанавливается диффузионное питание эмбриона, затем гемотрофное питание плода через пуповину и сочетание гемотрофного и амниоторфного пита­ния. После рождения пищевая связь осуществляется посредством грудного вскармли­вания с последующим уменьшением объема материнского молока и постепенной адаптацией к возрастающим количествам немолочных продук­тов. Таким образом, самой главной особенностью питания ребенка на самых ранних этапах его развития становится неразрывная связь с матерью, сначала в диаде «мать-плод», затем — в диаде «мать-ребенок» [3]. Важнейшей задачей этих этапов является ликвидация пищевых дефицитов у женщины, планирующей беременность, создание в её организме депо нутриентов, формирование установок на грудное вскармливание и поддержание собственного полноценного питания в периоде беременности и лактации.

Одновременно с изучением связей между питанием и здоровьем и их детализацией росла озабоченность проблемой претворения в жизнь всех концепций нутрициологии. Как обеспечить множественную сбалансированность и адекватность питания ребенка на всех этапах его развития? Чем «накормить» геном человека, возникший миллионы лет назад и адаптированный к сотням компонентов богатейшей природной пищи? Прогрессирующее увеличение разрыва между стабильными запросами генома на оптимальную для него среду развития и реальной экологией среды, воздействующей на плод и маленького ребенка, прежде всего, через питание, признаётся сегодня главной причиной ухудшения здоровья.

Эти вопросы, требующие неотложного решения, выдвинули на первый план проблему качества питания. Углубленное изучение состава пищевого сырья и пищи, готовой к употреблению, продемонстрировало неутешительные тенденции. Год за годом пищевые ресурсы беднеют не только по количеству, но и по своему качественному составу. Усугубляет положение промышленная переработка сырья, выхолащивающая его пищевую ценность. Например, переработка зерна на муку сопровождаются значительными потерями витаминов и минералов. Поскольку большая часть микронутриентов сосредоточена во внешних оболочках зерна и в зародыше, основные потери происходят в процессе её помола. Чем меньше выход муки (выше её сортность), тем больше потери витаминов и минеральных веществ. Данные Всемирной Организации Здравоохранения показывают уровень потерь витаминов в результате помола и увеличения сортности, доходящий до 8% для витамина В2 (график 1) и 11% для магния (график 2) (DSM Nutritional Proucts, Швейцария).

График 1

Потеря витаминов в процессе помола муки

График 2

Потеря минеральных веществ в процессе помола муки

В 1991г после запроса Всемирной ассамблеи здравоохранения была создана глобальная База данных о содержании витаминов и минералов в продуктах питания. Она состоит из трех разделов, ориентированных на дефициты веществ, которые отнесены к основным проблемам общественного здравоохранения – йода, витамина А и железа [4].

В последние 20 лет недостаточность основных витаминов и минералов, имеющих важное значение для укрепления иммунитета и здорового развития (так называемый, скрытый голод), находится под пристальным вниманием общественного здравоохранения. В связи с этим активизируются научные исследования физиологической роли микроэлементов и последствий для здоровья, вызванных их недостатком в продуктах питания, обсуждаются стратегии профилактики и лечения этих состояний, рассматриваются критерии для определения степени недостаточности микроэлементов в продуктах питания.

Многочисленные эпидемиологические исследования, проводимые в нашей стране, постоянно подтверждают, что содержание компонентов современной пищи, участвующих в обеспечении организма пластическими и регуляторными соединениями, и их соотношение резко и негативно изменилось. Дефицит витаминов (С, тиамина, рибофлавина, фолиевой кислоты и т.д.), минеральных веществ – (кальция и др.), микроэлементов (железа, йода, селена, фтора) в Российской Федерации распространен повсеместно, во все сезоны года и во всех возрастных группах населения, включая детей раннего возраста, беременных и кормящих женщин. Значительно уменьшилось потребление молочнокислых бактерий [5].

Серьёзность и глобальность этого явления заставляет государство повысить внимание к вопросам питания. На федеральном уровне разрабатываются концепции и реализуются государственные научно-технические программы здорового питания населения. В проекте Основ политики Российской Федерации в области здорового питания населения на период 2006—2020 годов подчеркнута важность междисциплинарных исследований в области науки о питании с включением таких современные направления, как геномика, протеомика, метаболомика и привлечением в пищевую промышленность наноматериалов и нанотехнологий. В ближайшие годы основное внимание предполагается уделить научно обоснованному развитию производства продовольственного сырья и пищевых продуктов, а также обогащающих и биологически активных добавок к пище. Предусматривается дальнейшая разработка и организация промышленного производства специальных продуктов, обогащенных витаминами и минеральными веществами, для детей и осуществление мониторинга состояния питания, прежде всего, детей раннего возраста, беременных и кормящих женщин [6].

Активное участие в решении проблем детского питания принимают научные учреждения Россельхозакадемии [7]. Проводится обследование сырьевых зон по получению экологически безопасного сырья для детского питания, создаются карты-схемы содержания макро- и микроэлементов в почвах, подземных и поверхностных водах, внедряются системы экологического мониторинга производства детских продуктов. Селекционерами за последние годы создано более 200 новых сортов и гибридов, которые отличаются значительным превосходством по качеству продукции — высоким содержанием белка и каротиноидов в твердых сортах пшеницы, повышенным содержанием биологически активных веществ в овощных культурах. Для ликвидации существующего дефицита микроэлементов и витаминов в продуктах питания животного происхождения разрабатываются способы обогащения животных кормов. Повышается уровень разработок рецептур и промышленного выпуска специализированных витаминно-минеральных добавок для обогащения продуктов детского ординарного, лечебного и профилактического питания, а также продуктов для беременных женщин. Создана методология и алгоритмы моделирования многокомпонентных смесей, входящих в состав этих продуктов на основе математического программирования.

Комплексный подход к проблеме повышения качества питания предусматривает следующие направления:

• Увеличение производства натуральных высококачественных продуктов питания;
• Обогащение пищевого сырья и пищевых продуктов дефицитными для населения различных регионов макро — и микронутриентами;
• Внедрение в питание биологически активных добавок к пище — носителей микронутриентов, про- и пребиотиков и других биологически активных веществ природного происхождения.

Потребление натуральных продуктов питания обеспечивает сбережение основных связей организма человека с природой, выработавшихся в процессе его биологической эволюции. Поэтому эта позиция не может быть изменена ни при каких, сколь угодно высоких, уровнях производства продуктов питания.

Обогащение продуктов питания массового потребления витаминами и микронутриентами является важным направлением профилактики заболеваний, связанных с дефицитом макро- и микронутриентов.

Комиссия Кодекс Алиментариус ФАО/ВОЗ обобщила принципы обогащения пищевых продуктов микронутриентами. Основные из них [8]:

• для обогащения используются те микронутриенты, дефицит которых доказан и опасен для здоровья. В условиях России это, прежде всего, витамины С, Е, группы В, фолиевая кислота, каротин, а из минеральных веществ — йод, железо и кальций;
• обогащению подлежат в основном продукты ежедневного и повсеместного применения (мука и хлебобулочные изделия, молочные продукты, соль, сахар, напитки, продукты детского питания), а также любые продукты, подвергающиеся рафинированию и другим технологическим воздействиям, приводящим к существенным потерям ценных пищевых веществ;
• уровень обогащения пищевого продукта микронутриентом следует доводить до обеспечения покрытия 30-50% суточной потребности в этом микронутриенте при обычном уровне потребления;
• обогащенные продукты должны обладать хорошей усвояемостью и полной безопасностью;
• эффективность обогащения должна быть подтверждена в клинических условиях.

В последние два десятилетия выделилось самостоятельное направление – производство функциональных пищевых продуктов. Это направление было задано в середине 80-х годов японскими специалистами по питанию, а затем быстро подхвачено в других странах. В 2001г во Франции по инициативе Международного института наук о жизни был проведен первый международный симпозиум, посвященный исключительно проблеме функциональной пищи (International Symposium on Functional foods/ Scientific and Global Perspectives). В нем приняли участие сотни исследователей и практически все ведущие мировые производители пищевых продуктов. В рамках «науки о функциональной пище» для разработки и утверждения научно обоснованного подхода к развитию производства пищевых продуктов, способных оказывать профилактическое или лечебное действие, при Европейском Союзе была образована специальная комиссия (FUFOSE) [9]. По определению, записанному в ГОСТР, «функциональные пищевые продукты – это продукты, производимые по специальным технологиям, предназначенные для повседневного потребления, безопасные для человека, адекватно обеспечивающие потребности пластического и энергетического обмена, повышающие устойчивость организма к действию патогенных факторов различной природы и/или способствующие восстановлению организма после экстремальных нагрузок и выздоровлению» [10]. Они занимают промежуточное положение между обычным рационом и питанием диетическим.

В создании пищевых продуктов функционального назначения объединяются усилия медиков и технологов пищевых производств. Наиболее общие технологические способы обозначаются, как:

• «сохранение» — создание продуктов, содержащих в натуральном виде значительное количество физиологически функциональных соединений;
• «исключение» — понижение содержания вредных для здоровья компонентов, а также компонентов, присутствие которых препятствует проявлению биологической активности или биоусвояемости входящих в состав продукта функциональных ингредиентов;
• «дополнение» — обогащение функциональными ингредиентами с помощью различных технологических приемов.

Если сюда добавить «замену», «комбинацию» и «модификацию» сырья, то этим исчерпывается все методические возможности и технологии получения функциональных продуктов [11].

Выраженный физиологический эффект функционального питания достигается за счет обогащения продуктов пищевыми волокнами (растворимыми и нерастворимыми), микроорганизмами (бифидо- и лактобактериями и др.), антиоксидантами (β-каротином, ликопином, α-токоферолом, аскорбиновой кислотой), витаминами (вит. А, В, Д и др.), полиненасыщенными жирами (ω-3 жирными кислотами, рыбьим жиром, растительным маслом), минеральными веществами (кальцием, железом), микроэлементами (цинком, фтором, селеном и др.), флаваноидами (фитоэстрогены, кверцетины и др.) [12]. Изучаются индексы соотношений этих веществ, например, прооксидантов и антиоксидантов, в поисках наиболее выгодных для здоровья. Список ингредиентов для производства продуктов функционального питания быстро расширяется. Выделено уже 54 позиции, а собственно категорий функционального питания на сегодня – 20 [13]. Эксперты в области пищевой технологии полагают, что в ближайшие годы наиболее перспективными станут разработки продуктов функционального питания на основе живых микроорганизмов человеческого происхождения, пищевых биологически активных белков, минералов, углеводов, сывороточных белков и антиоксидантов растительного происхождения.

Анализ усилий, разворачивающихся вокруг проблемы питания, внушает определённый оптимизм. Может даже сложиться впечатление, что тревога по поводу пищевой необеспеченности беременных и кормящих женщин несколько гиперболизирована. В самом деле, внимание к организации их рационального питания не ослабевает: уточняются нормативы потребления пищевых веществ, предлагаются способы оптимизации питания. ГУ НИИ питания РАМН разработаны оптимальные среднесуточные наборы продуктов питания для беременных и кормящих женщин. Созданы специализированные продукты для женщин с различной алиментарнозависимой патологией. В Информационном письме Минздравсоцразвития РФ в питании беременных и кормящих женщин традиционные пищевые продукты предлагается сочетать с продуктами, обогащенными витаминами и минеральными веществами, пищевыми волокнами, про- и пребиотиками, использовать специализированные продукты питания, а для приготовления готовых блюд – дополнительные пищевые компоненты (например, смеси белковые композитные сухие). На протяжении беременности и кормления грудью, а также в преконцептуальном периоде рекомендуется применение витаминно-минеральных комплексов [14]. Теоретически, на основе этих рекомендаций можно создать оптимальный рацион женщины, но на практике, бывает очень трудно понять – что с чем и в каких количествах сочетать. Попробуем разобраться в возможностях отдельных способов оптимизации питания беременных и кормящих женщин на примере обеспечения такими наиважнейшими для ранних этапов развития ребенка нутриентами, как йод, железо и фолиевая кислота.

Йод. Значение йода для функционирования фетоплацентарной системы и внутриутробного развития ребенка определяется тем, что он является структурным компонентом тиреоидных гормонов щитовидной железы. Примерно с 10–12 недели беременности щитовидная железа приобретает способность захватывать йод, а спустя короткое время она уже способна синтезировать и секретировать тиреоидные гормоны. При йодном дефиците, сложившемся еще до беременности, щитовидная железа женщины функционирует, используя резервные возможности. Дальнейшее повышение потребности в йоде, которое происходит во время беременности, может приводить к относительной (по отношению к ожидаемому повышению уровня тироксина на ранних сроках беременности при адекватном поступлении в организм йода) функциональной гестационной гипотироксинемии [15]. Йодный дефицит беременной женщины вызывает снижение гормональной активности щитовидной железы и приводит к появлению широкого спектра патологических состояний – нарушениям имплантации плодного яйца, формированию фетоплацентарной недостаточности, появлению зоба, как у матери, так и плода. При дефиците тиреоидных гормонов у плода наблюдается уменьшение массы головного мозга и содержания в нем ДНК, а также ряд гистологических изменений. Изменения, вызванные нехваткой йода на этапе внутриутробного развития и в раннем детском возрасте, являются необратимыми и, практически, не поддаются лечению и реабилитации.

Для увеличения продукции тиреотропных продуктов даже здоровая женщина должна получать повышенные количества йода на всем протяжении беременности, при этом йодная профилактика должна начинаться, как минимум, за 1 – 4 года до зачатия [16]. Согласно рекомендациям ВОЗ, беременные и кормящие женщины отнесены к группе риска, требующей не только групповой, но и индивидуальной профилактики его дефицита. Гестационная профилактика, даже при нормально протекающей беременности, требует ежедневной дотации йода, не менее 200-250 мкг.

Йододефицитные состояния широко распространены в нашей стране. Причина их возникновения лежит в неустранимой экологической недостаточности йода в почве и воде, ведущей к дефициту этого микронутриента в продуктах питания. По географическому положению и биогеохимическим особенностям окружающей среды более 80% населенной территории России является йоддефицитной [17,18].

Содержание йода в растениях, выросших на обедненных йодом почвах, обычно не превышает 10 мкг/кг сухого веса по сравнению с 1000 мкг/кг в растениях, культивируемых на почвах без дефицита йода. Это обусловливает тяжелую йодную недостаточность у значительной части населения, живущего за счет натурального или полунатурального хозяйства.

Может ли беременная женщина обеспечить свои высокие потребности в йоде за счет натуральных продуктов питания, массовой йодной профилактики или приема биологически активных добавок?

Лучшим естественным источником йода являются морепродукты как растительного, так и животного происхождения: морские водоросли, морская рыба, печень трески, гребешки, крабы, креветки, кальмары, мидии, устрицы. Много ли беременных женщин в нашей стране систематически употребляют такие продуктов? Ответ очевиден. Что же касается массовых способов профилактики, то действующая нормативная база устанавливает добровольную модель профилактики дефицита йода путем использования йодированной соли и других обогащенных йодом продуктов – хлеба, воды, безалкогольных напитков, молочных продуктов, кондитерских, мясных изделий. Эта профилактика является «немым» методом – потребитель может и не знать, что потребляет продукт питания, обогащенный йодом. Для групп населения с наибольшим риском развития йододефицитных заболеваний, в частности, беременных и кормящих женщин, она, безусловно, количественно недостаточна. Существуют также биологически активные добавки (БАД), которые рекламируются в качестве надежного источника йода. Юридический статус БАД и пищевых добавок определен Федеральным законом. Согласно закону, они относятся к пищевым продуктам, предназначенным для восполнения дефицита поступления белка и отдельных незаменимых аминокислот, липидов и отдельных жирных кислот, углеводов, витаминов, макро- и микроэлементов, пищевых волокон (ст. 1 Федерального закона от 02.01.2000 № 29-ФЗ «O качестве и безопасности пищевых продуктов»). Закон не регламентирует БАД и пищевые добавки как средство профилактики и лечения заболеваний. БАДы, содержащие нестандартизованную дозу йода, например, в соединении с белками и углеводами, не могут быть рекомендованы в качестве йодной профилактики у беременных и кормящих женщин, имеющих повышенный риск развития йододефицитной патологии. В этой ситуации вопрос о дозировке йода является принципиальным [19].

Ни в одной стране мира профилактика болезней, связанных с дефицитом йода, не осуществляется при помощи биологически активных добавок в силу отсутствия гарантий безопасности и невозможности контроля эффективности. Врач не несет ответственности за их употребление пациентом [20].

Железо. Повышенные потребности в железе у беременной женщины, недостаточность его в тканях и нарушения всасывания приводят к тому, что по распространенности и значимости этот пищевой дефицит стоит рядом с дефицитом йода. В конце беременности почти у всех женщин имеется скрытый или явный дефицит железа [21]. А после окончания вскармливания грудным молоком восстановить потери железа женщина может только через 4-5 лет [22]. При морфологическом исследовании плаценты беременных женщин, страдающих железодефицитной анемией выявляются различные дегенеративные и дистрофические изменения плаценты, приводящие к нарушению кровообращения, происходит снижение уровня прогестерона, эстрадиола, плацентарного лактогена. В ранние сроки гестации железодефицитные состояния создают высокий риск невынашивания (до 42%), возможны преждевременная отслойка плаценты, кровотечение, до 50% беременных с анемией развивают гестоз, около 40% – оказываются неспособными к успешной лактации. Дети от таких женщин часто рождаются маловесными, с массой менее 2500г, и незрелыми со значительно уменьшенными запасами железа, что в дальнейшем приводит к анемии, задержки роста, психомоторного развития, повышенной инфекционной заболеваемости [23,24,25]. Последствия дефицита железа даже после эффективного лечения препаратами железа могут сохраняться в течение длительного времени и нередко пожизненно [26]. ВОЗ ставит железодефицитную анемию на первое место среди 38 наиболее распространённых заболеваний человека и требует к ней всеобщего внимания.

Полноценная и сбалансированная по основным ингредиентам диета – один из реальных путей профилактики сидеропенических состояний. В то же время, в профилактике железодефицитной анемии беременных и кормящих женщин и, тем более, лечении, диетотерапия не имеет самостоятельного значения и должна рассматриваться как один из вспомогательных методов. По рекомендации ВОЗ все женщины на протяжении ІІ-ІІІ триместров беременности и в первые 6 месяцев лактации должны к обычному пищевому рациону получать дотации железа.

Фолиевая кислота. Профилактика фолатзависимых пороков развития у плода с помощью массового назначения женщинам репродуктивного возраста фолиевой кислоты явилась одним из наиболее значимых достижений мировой генетики. Результатами клинических исследований, проведенных во многих странах, подтверждено, что ежедневное употребление в пищу 0,8 мг фолиевой кислоты, женщинами в период, предшествующий зачатию, и в первые месяцы беременности эффективно для предотвращения дефектов нервной трубки и некоторых других врожденных дефектов (сердечнососудистой системы, мочевых путей и конечностей).

Одно из возможных объяснений рождения детей с невральными дефектами – неэффективный эмбриональный транспорт фолатов в плодовую клетку. Нормальное значение уровня сывороточных фолатов в крови матери сочетается с внутриклеточным дефицитом фолатов у плода (ребенка). При дефиците фолиевой кислоты и других витаминов способность клетки к усиленному синтезу нуклеиновых кислот снижается, что приводит к нарушению функции и митоза клеток и развитию врожденных пороков у плода. Обогащение фолатами крови матери способствует тому, что на фоне высокого уровня фолиевой кислоты большее число фолатов проникнет через мембрану клетки посредством участия определенных рецепторов, предназначенных для поддержания оптимальной концентрации фолатов внутри клетки [27].

Фолиевую кислоту можно получить с растительной (в основном, листовыми овощами) и некоторыми видами животной пищи. Но это неэффективный путь компенсации повышенной потребности в этом витамине, поскольку его оптимальная суточная потребность в период зачатия составляет 0,7 мг, в то время как реальное потребление обычно равняется 0,2 мг. Обогащение фолиевой кислотой продуктов массового спроса является эффективным подходом, поскольку не требует каких-либо изменений в обычном поведении женщин, которые потенциально могут забеременеть. Правительствами ряда стран приняты решения о витаминизации таких пищевых продуктов ежедневного употребления, как хлебные изделия и каши для завтрака. Однако в России этот вопрос еще не отрегулирован, поэтому проблема чаще всего решается через назначение поливитаминных препаратов с содержанием 0,8 мг фолиевой кислоты или чистой фолиевой кислоты.

На разобранных примерах видно, что универсальных продуктов питания, надежно обеспечивающих оптимальный пищевой статус, не существует. Для беременной, как минимум, 40 нутриентов являются незаменимыми. Существуют также достаточно специфические проблемы питания, связанные с кормлением грудью. Пережив беременность, роды и вступив в период лактации, мать должна получить очень мощную нутриционную поддержку, чтобы восстановить свои истощенные депо и иметь возможность продуцировать молоко высокой биологической ценности. Далеко не каждая женщина получает оптимальное для её состояния питание, поэтому сапплементация рационов должна стать обязательным мероприятием.

Функциональные продукты питания могли бы стать базовыми в организации рационов беременных и кормящих женщин. Однако, несмотря на то, что в соответствии с Доктриной продовольственной безопасности Российской Федерации, утвержденной Указом Президента Российской Федерации 30.01.2010 № 120, производство такой продукции подлежит наращиванию, их объем ещё очень невелик. В целом по России только 14 % предприятий выпускает обогащенные пищевые продукты, а по объёму производства это составляет только 5 % (Протокол Всероссийского совещания по гигиене питания от 28.04.2010).

В значительной мере это объясняется организационными и технологическими трудностями. Не сформирована окончательно законодательная база для производства функциональных пищевых продуктов, существуют лишь несколько инициативных программ по разработке и реализации пищевых продуктов оздоровительного характера. Возникают технологические трудности при сочетании в одном продукте некоторых обогащающих добавок в силу их нестабильности, несовместимостимости или нежелательного взаимодействия. Так, например, в продукты, обогащенные солями железа или другими микроэлементами, не вводят пищевые волокна, поскольку они способны прочно связывать эти микроэлементы, нарушая их всасывание в желудочно-кишечном тракте. Муку и хлеб можно обогащать кальцием, железом и витаминами группы В, сравнительно хорошо переносящими воздействие высокой температуры, но не термолабильным витамином С. Сложную в технологическом отношении проблему представляет сочетание в одном продукте аскорбиновой кислоты с солями железа или других металлов переменной валентности: цинка, меди и т.п., катализирующих быстрое ее окисление с утратой витаминной активности. Особенно это относится к продуктам, имеющим жидкую консистенцию: сокам, напиткам, молоку. В последние годы для преодоления этих трудностей разработаны специальные, более стабильные и защищенные от взаимодействия друг с другом формы витаминов и минеральных веществ, что несколько расширяет возможности обогащения пищевых продуктов. С использованием подобных форм разработаны и производятся готовые витаминные и витаминно-минеральные смеси, так называемые премиксы, для непосредственного обогащения конкретных продуктов питания.

Спасительным выходом из создавшегося положения стало создание и использование промышленных продуктов, специально сконструированных под задачи пищевого обеспечения беременных и кормящих женщин. Общими свойствами этих продуктов является наличие в них широкого спектра микронутриентов с высокой плотностью на 1000 калорий, возможность введения необходимых количеств фолиевой кислоты, железа, йода, кальция в сбалансированной форме по отношению к другим эссенциальным элементам. Наибольшего внимания заслуживают специализированные молочные смеси такие, как «МД мил Мама», «Думил Мама Плюс», «Энфа-Мама», «Лактомил», «Фемилак», «Галактон». Рассматривая в качестве примера «МД мил Мама», можно сказать, что это многокомпонентная эталонная питательная смесь, соответствующая медико-биологическим требованиям к специализированным продуктам для питания беременных и кормящих женщин. Она разработана с учетом потребностей российских женщин, а производится на современном заводе HOCHDORF Nutritec AG в Швейцарии. В ходе её конструирования была решена задача формирования свойств, определяющих выраженное полезное действие на здоровье матери и ребенка. Материальными носителями этих свойств являются введенные в состав продукта физиологически важные пищевые ингредиенты в количествах, достоверно обеспечивающих позитивный эффект (табл.1). В состав смеси входят: обезжиренное молоко, лактоза, растительные масла (пальмовое, рапсовое, кокосовое, подсолнечное), фруктоза, фруктоолигосахариды, минералы (натрий, калий, кальций, магний, фосфор, хлориды, железо, цинк, медь, марганец, селен), витамины (вит. А, бета-каротин, вит. D, вит. Е , вит. В1, В2 , В6, В12, ниацин, пантотеновая кислота, фолиевая кислота, вит. С, вит. К, биотин, таурин, холин, инозитол), рафинированный рыбий жир, соевый лецитин, ванилин. Продукт низкожировой, не содержит сахарозы и глютена и в этой связи может расцениваться как продукт диетический. Рецептура «МД мил Мама» позволяет реализовать все имеющиеся в настоящее время направления концепции диетологии ранних этапов развития и, практически, исчерпывает все возможности комплексной сапплементации рациона беременной и кормящей женщины. С позиции педиатра эту смесь можно встроить в На протяжении всего внутриутробного периода организм ребенка не только получает все эссенциальные пищевые вещества, но и приспосабливается к химическим и антигенным компонентам смеси «МД мил Мама» и знакомит с ними свой желудочно-кишечный тракт в процессе амниотического питания. Затем это знакомство продолжается через грудное молоко и в дальнейшем облегчает адаптацию к искусственному вскармливанию.

Важной особенностью этого специализированного продукта является соответствие повышенным требованиям к безопасности, что, учитывая тесную взаимосвязь материнского и детского организма, позволяет избежать возможного неблагоприятного воздействия контаминантов рациона матери на развивающийся плод и грудного ребенка.

Немаловажно также, что органолептические свойства продукта соответствуют пищевым предпочтениям беременных и кормящих женщин и не требуют длительного привыкания.

Есть и еще один стратегический аспект. Продукты, подобные «МД мил Мама», являются своеобразным тренингом, направленным на изменение стереотипа питания, берущего за эталон блюда домашней кухни. В эпоху новых пищевых технологий сапплементация питания с помощью продуктов промышленного изготовления уровня «МД мил Мама», не только целесообразна, но и безальтернативна. Не являемся ли мы свидетелями претворения в жизнь идеи «идеальной пищи», выдвинутой более 100 лет назад и нашедшей правильный вариант воплощения?

Подводя итог выше сказанному, можно заключить, что беременные и кормящие женщины уже имеют достаточно мощную поддержку своего питания. Эти возможности должны быть донесены до населения с помощью образовательных, информационных программ и личной разъяснительной работы врачей, особенно акушерско-гинекологического и педиатрического звена. Если мы хотим, чтобы дети рождались и росли здоровыми, необходимо всемерно формировать убежденность в важности сапплементации рационов беременных и кормящих матерей. «Профилактика начинается и кончается санитарным просвещением» (Н.А. Семашко), а также оптимальным питанием матерей и детей.

Список литературы

1.Уголев А.М. Теория адекватного питания и трофология. – Л.: Наука, 1991. — 272 с. – (Наука и технический прогресс)
2.Воронцов И.М. Диетология развития – важнейший компонент профилактической педиатрии и валеологии детства // Педиатрия. 1997. – №3. – с. 57–61
3.Воронцов И.М., Мазурин А.В. Пропедевтика детских болезней. – СПб: изд. Фолиант, 2009. – 1008 с.
4.Микроэлементы в продуктах питания и их влияние на здоровье. Информационный бюллетень Документационного центра ВОЗ, сентябрь 2009г.
5.Шендеров Б.А. Пробиотики и функциональное питание. — М: Изд-во Грант, 2001. – 286 с.
6.Онищенко Г.Г, Тутельян В.А.. Актуальные задачи и приоритетные направления государственной политики в области здорового питания населения России / Аналитический вестник «Законодательное обеспечение государственной политики в области здорового питания граждан Российской Федерации на период до 2020г». – М, 2008. — №10, с.89-99
7.Полноценное детское питание – фактор будущего страны. Федеральный образовательный портал. Экономика. Выход в Интернет:http//institutions.com/general/182-2008-06-17-09-15-01.html
8.Кухаренко А.А., Богатырев А.Н., Короткий В.М и соав. Научные принципы обогащения пищевых продуктов микронутриентами// Пищевая промышленность. – 2008. – № 5. – с.62-66
9.Амброзевич Е.Г. Особенности европейского и восточного подходов к ингредиентам для продуктов здорового питания// Пищевые ингредиенты. Сырье и добавки. — №1. — 2005. — с. 30-31
10.ГОСТР 52349-2005. Национальный стандарт Российской Федерации. Продукты пищевые. Продукты пищевые функциональные. Термины и определения. Введен 01.07.2006г
11.Белкин В.Г., Каленик Т.А., Коршенко Л.О. и др. Современные тенденции в области разработки функциональных продуктов питания // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2009. – №1. – с.26-29
12.Гаппаров М.Г., Войткевич Н.Д. Функциональные пищевые продукты: теория и практика // Матер. Межрегион. семинара «Методология разработки и реализации региональных программ «Здоровое питание». – Тверь: ООО «РСТ-Импульс», 2002. – с. 46–50
13.Рожина Н.В. Развитие производства функциональных пищевых продуктов //Переработка молока, 2010, №5. Доступ в Интернете: http://www.milkbranch.ru/publ/view/270.html
14.Рациональное питание беременных и кормящих женщин. Информационное письмо Минздравсоцразвития РФ. Профильные комиссии по диетологии, акушерству и гинекологии экспертного совета. Подписано в печать 27.10.2009
15.Фадеев В.В. Препараты йода в клинической медицине. Доступ в Интернете: http://www.rmj.ru/articles_493.htm
16.Salarkia N., Mirmiran P., Azizi F. Timing of the effect of iodine supplementation intelligence quotients of schoolchildren // Int Endocrinol Metab. – 2004. — №2. – P. 95-102
17.Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Трошина Е.А. и др. Результаты мониторинга йоддефицитных заболеваний в Российской Федерации (2000-2005). М. 2005. – 124 с.
18. Герасимов Г.А. Йоддефицитные заболевания (ЙДЗ) в Российской Федерации: политика в области профилактики и тенденции в эпидемиологической ситуации (1995-2002). М. 2003. – 50 с.
19.Свириденко Н.Ю. Правовые аспекты использования пищевых и биологически активных добавок к пище для профилактики и лечения йоддефицитных заболеваний // Медицинский научный и учебно — методический журнал, 2004. — №20. Доступ в Интернете: http://www.medic-21vek.ru/rubric/element.php?IBLOCK_ID=45&SECTION_ID=251&ELEMENT_ID=2095
20.Краснов В.М. Современное состояние проблемы йоддефицитных заболеваний // Педиатрическая фармакология, 2010. – т.7, №1. – с.108-112
21.Шехтман М.М., Тимофеева О.А. Структура экстрагенитальной заболеваемости беременных, находящихся под диспансерным наблюдением врача-терапевта женской консультации. Научные основы диспансеризации женщины. Сб. науч. трудов. – М. – 1987. – с. 42-44
22.Идельсон Л.И. Гипохромная анемия. – М.: Медицина, 1981. – 190 с.
23.Блошанский Ю.М., Geisser P., Хасибов Н.Н. Анемия беременных // Гинекология (приложение к журналу Consilium medicum). – 2006. – т.8, № 2. Доступ в Интернете: http//consilium-medicum.com/media/gynecology/06-02/47.shtml
24. Тихомиров А.А., Сарсания С.И., Кочерян А.А. Железодефицитная анемия, актуальные проблемы, адекватное лечение // Гинекология (приложение к журналу Consilium medicum). – 2006. – т.8, № 5. Доступ в Интернете: http//consilium-medium.com/media/gynecology/06-05/44.shtml
25. Rasmussen K. Is the causal relationship between iron deficiency or iron-deficiency anemia and weight at birth, length of gestation and perinatal mortality? // J Nutr. – 2001. – 131. – P. 590S-603S
26.Воронцов И.М. Железо и смежные проблемы микронутриентного обеспечения в предконцепционной, антенатальной и постнатальной педиатрии // Дефицит железа и железодефицитная анемия у детей. М.: Славянский диалог, 2001. – с. 36–58
27.Жученко, Л.А. Профилактика врожденных пороков развития / Жученко Л.А., Алексеева Н.Д., Степнова С.В. // Современные достижения генетических исследований: клинические аспекты: сб. лекций и докладов. — Выпуск 2. — Ростов-на-Дону: Издательство РостГМУ, 2004. — с. 36-38